Individualizzazione della pressione positiva di fine espirazione guidata dalla misura del volume polmonare di fine espirazione nei pazienti con ARDS. Lo studio IPERPEEP

La ventilazione meccanica per invertire l'alterazione dell'ossigenazione è il trattamento cardine della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Tuttavia, questa può avviare e peggiorare le lesioni polmonari a causa del cosiddetto danno ai polmoni indotto dal ventilatore (VILI). La risposta infiammatoria indotta dal ventilatore peggiora la funzionalità polmonare e contribuisce allo sviluppo delle disfunzioni organiche osservate nei pazienti con ARDS. Diverse strategie sono state suggerite per limitare suddetto danno (VILI): una strategia di ventilazione protettiva che fornisce un volume corrente di 6 ml / IBW e che limita la pressione del plateau a 30 cm H2O è in grado di ridurre al minimo il danno polmonare e migliorare l'esito clinico. Recentemente, un ampio e preciso studio osservazionale ha mostrato che una pressione di guida più bassa (cioè la pressione di plateau meno la pressione espiratoria finale positiva totale) è la variabile del ventilatore più fortemente associata a una migliore sopravvivenza nei pazienti con ARDS. L'uso di un basso volume respiratorio può essere associato al declassamento alveolare e al deterioramento dell'ossigenazione, che può essere invertito applicando una pressione end-espiratoria (PEEP) positiva più elevata. È ampiamente accettato che l'impostazione della PEEP dovrebbe mirare a un equilibrio tra la sua capacità di tenere aperto il polmone reclutato e di danneggiare gli alveoli già aperti. Quindi, nell'ultimo decennio, è stato fatto un grande sforzo per identificare il livello di PEEP che meglio assicuri il reclutamento polmonare senza generare sovradistensione alveolare. Sono stati proposti metodi di titolazione della PEEP basati sulla compliance del sistema respiratorio, sull'ossigenazione e sui valori dello shunt e sulla curva volume-pressione. Tre diversi studi randomizzati hanno confrontato i livelli più elevati di PEEP con quelli più bassi, con una PEEP elevata in base alla meccanica polmonare o alla compromissione dell'ossigenazione, non hanno rilevato un significativo beneficio clinico da una PEEP più elevata, che tuttavia ha comportato un tempo più breve per lo svezzamento con successo nello studio EXPRESS, soprattutto nei pazienti più gravi. Nonostante una recente metanalisi abbia confermato un significativo beneficio di sopravvivenza nei pazienti più gravi trattati con PEEP più alta, lo svantaggio più rilevante di tali strategie "universali" dipende dal fatto che la reclutabilità polmonare può variare significativamente tra i pazienti in base a diversi gradi di disomogeneità polmonare, poiché un alto livello della PEEP, nei pazienti con reclutamento inferiore, può aumentare il danno polmonare, mentre potenzialmente il reclutamento di pazienti non può esercitare pienamente i suoi effetti benefici. Tuttavia, tale approccio, nonostante l'uso di una PEEP inferiore nella maggior parte dei pazienti in fase di reclutamento, può ancora migliorare il VILI in altri pazienti non reclutati, con problemi di ossigenazione simili. La quantità di polmone utilizzabile è meglio studiata attraverso la scansione tomografica computerizzata, ma, tale approccio, potrebbe non essere possibile per la pratica quotidiana a causa di problemi economici e pratici. La misurazione del volume polmonare di fine espirazione mediante la tecnica di wash-washout dell'azoto (EELV), modo di trattare i pazienti dispon